中度以上燒傷怎樣治療？

中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。

防治低血容量性休克主要方法是根據(jù)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量。

1.早期補(bǔ)液的量和種類(lèi)國(guó)內(nèi)、外研究者對(duì)燒傷補(bǔ)液療法設(shè)計(jì)了各種方案(公式)、。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30%的病人，每一24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)為[60×30×1.5(額外丟失)]+2000(基礎(chǔ)需水量)=4700(ml)，其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒;其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白;但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替;全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。

2.補(bǔ)液方法由于燒傷后8小時(shí)內(nèi)滲出迅速使血容量減少，故第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)前8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入體內(nèi)，以后16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論，靜脈補(bǔ)液比較口服補(bǔ)液確實(shí)有效。尤其對(duì)面積較大或(和)血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周?chē)蛑行撵o脈通路(穿刺、置管或切開(kāi))。對(duì)原有心、肺疾病者，又須防避過(guò)快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類(lèi)開(kāi)始選晶體液，利于改善微循環(huán);輸入一定量(并非全部估計(jì)量)晶體液后，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖;然后重復(fù)這種順序。5%葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì)明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過(guò)10%或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液?？诜嬃?每dl含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等)，可以引起補(bǔ)液作用，但要防避引起急性胃擴(kuò)張。

以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡。

因?yàn)闊齻∪说膫楹蜋C(jī)體條件有差別，補(bǔ)液的效應(yīng)也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反映血容量不足的表現(xiàn)有：①口渴。②每小時(shí)尿量不足30ml(成人)，比重高。③脈搏加快和血壓偏低(或脈壓減少)。④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人，需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測(cè)。此外，還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO2結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快，待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢，直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過(guò)大(中心靜脈壓偏高)，宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。

全身性感染的防治燒傷后的全身性感染，少數(shù)在早期可能與休克合并發(fā)生(稱(chēng)暴發(fā)性膿毒血癥)，后果極嚴(yán)重;其余是至組織水腫液回收階段(多在傷后48～72小時(shí))較易發(fā)生;發(fā)焦痂分離或廣泛切痂時(shí)，又容易發(fā)生。實(shí)際是在創(chuàng)面未愈時(shí)細(xì)菌均有可能侵入血流。特別在機(jī)體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷范圍大，白細(xì)胞和免疫功能降低，膿毒血癥容易發(fā)生。表現(xiàn)有：①體溫超過(guò)39℃或低于36.5℃。②創(chuàng)面萎陷，肉芽色暗無(wú)光澤，壞死組織增多，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)突然退縮，新上皮自溶等。③創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)知斑點(diǎn)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低。⑤煩躁不安、反應(yīng)淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。

1.防治感染必須從認(rèn)真處理創(chuàng)面著手。否則，單純依賴注射抗生素難以有效。

2.選用抗生素①傷后早期宜用大劑量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜(β內(nèi)酰酶抑制劑)，對(duì)金黃色葡萄球菌和常見(jiàn)的混合感染有效。②創(chuàng)面明顯感染時(shí)常有為革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿桿菌感染時(shí)可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素B等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態(tài)，以防大劑量用藥產(chǎn)生更多的副作用。

清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類(lèi)注射制劑如四季青、三棵針、“熱毒清”等也可選用。

3.免疫增強(qiáng)療法①傷后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清。②對(duì)綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯(lián)合綠膿相干菌素疫苗或聯(lián)合疫苗(含金黃色葡萄球菌)。③新鮮血漿可增強(qiáng)一般的免疫功能。其他經(jīng)生物學(xué)工程技術(shù)制造的免疫劑正在研究試用。

營(yíng)養(yǎng)治療燒傷后機(jī)制消耗增加，與受累面積、濃度、感染等的程度相一致。而營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合、降低免疫力、肌無(wú)力等，所以需要補(bǔ)充，已受到普遍重視。支持營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)胃腸道和靜脈，盡可能用胃腸營(yíng)養(yǎng)法，因?yàn)榻咏矶l(fā)癥較少。

因靜息能量消耗明顯增加，需要補(bǔ)充的總能量可達(dá)10500～1680kJ(2500～4000kcal)，應(yīng)分別以碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的50%、20%和30%。其中碳水化合物和脂肪應(yīng)逐漸增量，開(kāi)始時(shí)稍低于需要量，以防形成血糖過(guò)高(導(dǎo)致昏迷)和血脂肪酸過(guò)多。氨基酸合劑中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支鏈氨基酸。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)延續(xù)到創(chuàng)面愈合以后一段時(shí)間。